难以愈合的痛：头颅骨生长性骨折

脊椎骨落叶特质脚踝（GSF）是老年人瘀伤后少见的一种多种不同类改进型的脊椎骨支频域脚踝，由于各种诱因使脚踝必须脊椎而随之增加，好受累额顶枕部，显造出为渐进包块，脊椎骨肥大及神经功能缺失。

关于脊椎骨落叶特质脚踝的频发机制目前有多种解读，并不认为老年人硬皮下薄且与脊椎骨内板贴附紧密，脊椎骨脚踝时常常为硬皮下的破碎，在脑干脊液和脑干搏动的大幅冲击下，渐进神经有组织、软皮下、脑干膜向脚踝支线处内内侧，使脚踝后背大幅增宽，最终成改进型渐进波动的皮下脑干膨造出。

另外，其他的一些诱因，如脊椎内压的持续增高，脚踝支线渐进缺血导致的骨质吸收，脚踝支线下神经有组织造出血成改进型瘢痕，脑干脊液循环心理障碍成改进型单向活瓣的病变，以及老年人脑干发育产生的一种内在驱动力也可存进落叶特质脚踝的成改进型。

而上述的这些诱因在瘀伤脚踝后也可见到，但是发展为落叶特质脚踝的情况极度罕见，近期，荷兰伊丽莎白公立医院皮肤科 Moudrous Clark等，在 World Neurosurgery 杂志上，华盛顿邮报了一例罕见的瘀伤后落叶特质脚踝引起的皮下脑干膨造出的病例。

一名 76 岁的未能成年，因知觉丧失和嗜睡求医，背脊椎 MR 无关了听神经瘤的病症，但是推断出患儿左内侧顶部极度，渐进神经有组织向脊椎骨外疝造出。背脊椎 CT 提行：左内侧背骨渐进内板缺失；而神经功能查体无明显极度。

图 1 背脊椎平片行左内侧背骨渐进肥大

图 2 背脊椎 CT 骨窗位行左内侧背骨内板肥大，神经有组织向上内内侧

图 3 背脊椎 MR 行神经有组织从肥大的骨后背疝造出

必要性告诉病患，推断出该患儿 43 年前有过背顶部被高处坠落的重铁棒喷发的瘀伤史，伤后左内侧背骨脚踝。

由于这例患儿为偶然推断出的落叶特质脚踝，病先为较长，且患儿无明显的流行病学症状，并不认为无治疗指征而继续保守疗程。

延伸阅读：老年人落叶特质脚踝

尽管对老年人落叶特质脚踝频发机制的解读学说很多，但一般并不认为脊椎骨脚踝时伴硬皮下的破碎时最主要的病理学基础。当然，在未能频发硬皮下破损的患儿中，也可频发落叶特质脚踝。

1970 年，美国政府堪萨斯的大学医学院外科医生 Coldstein 提造出，将落叶特质脚踝按脊椎内有组织疝入脚踝空隙内容物的不同，分为三改进型：

I 改进型即脑干凹凸不平成改进型的脑干膜病变通过破裂的硬皮下、脚踝空隙凸向背皮下，外观未能成改进型软有组织包块；

II 改进型即内内侧物为脑干膜病变，证明附有大部分硬皮下和脊椎骨外膜；

III 改进型即神经有组织直接内内侧至背皮下，并且与脊椎骨外膜和背皮下有组织蜂窝，严重者可原属有脑干室膨造出。

图 4 上：瘀伤后12个同年脊椎骨内侧位行脊椎骨肥大；下：I 改进型落叶特质脚踝行意图

图 5 上：瘀伤后5个同年脊椎骨内侧位行：脊椎骨肥大；下：II 改进型落叶特质脚踝行意图

图 6 上：瘀伤后2个同年脊椎骨内侧位行：脊椎骨肥大；下：III 改进型落叶特质脚踝行意图

落叶特质骨质的典改进型显造出为：相关特质包块、展开特质增加的脊椎骨肥大，以及以高血压居多的神经功能心理障碍。频发在多种不同部位的脚踝，如眼眶、鼻腔、鼻旁窦等，不对造出现包块，主要以神经功能心理障碍求医。

需要警惕的是，老年人瘀伤后常常为背皮血肿，如果误将膨造出的神经有组织当作为背皮血肿，展开血肿穿刺，意味著会造成无可避免的后果。所以，决定对有着瘀伤史的老年人诊治时，不应定期复查，无关落叶特质脊椎骨脚踝的意味著。

落叶特质脚踝的病症并不极度困难，老年人患儿有着明确的瘀伤史，典改进型的流行病学显造出和某类显造出即可患病。三维背脊椎 CT 对脚踝部位、大小及范围的确定有重要的实用价值。

落叶特质脚踝的疗程原则为：早病症，早疗程。一旦患病，应早日治疗疗程，治疗时机与预后相关。

治疗的主要原则为修整硬皮下，加固肥大的脊椎骨。

对常为高血压发作的患儿，术前不应展开高血压粥的定位，因为瘀伤后成改进型的瘢痕可以是致痫粥，而病变附近看似正常人的神经有组织也有意味著极度放电，治疗时不仅要切除瘢痕有组织，还要将其他致痫粥一并切除。

本文原作者严贵忠，来向授权。

参考资料

1. Liu XS, You C, Lu M,et al. Growing skull fracture stages and treatment strategy. J Neurosurg Pediatr. 2012 ;9(6):670-5.

2. Le Fournier L, Hénaux PL, Haegelen C, et al. Intradiploic growing skull fracture: review of mechanisms and literature. Childs Nerv Syst. 2015;31(11):2199-205.

3. Goldstein FP, Rosenthal SA, Garancis JC, et al. Varieties of growing skull fractures in childhood. J Neurosurg. 1970 ;33(1):25-8.

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