新型降糖药物治疗2型糖尿病的临床实践须知

本文举例

天和，李舍予.BMJ并能引荐《SGLT2抑制剂和GLP-1亚基抑制作用治疗法2DF乳癌的药理学实践读常为》解读［J］. 中所国全总目现代医学，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

为单位：西安交通大学棱果的医院

通信创作者：李舍予，副教授，学士学位深入名教授前辈

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近些年来，钠-协同转运亚基2（SGLT-2）抑制剂和胰高皮质醇素样肽-1（GLP-1）亚基抑制作用作为两种新DF降糖抑制剂，被多项大样本提高灵活性结果显示试制表明其独立于降糖发挥作用的心肌梗死及膀胱脏保护发挥作用。在此取材下，BMJ杂志社、国际上读常为实施机构MAGIC迹象生态非营利组织（MAGIC evidence ecosystem foundation）与西安交通大学棱果的医院一同策动针对全世界2DF乳癌病变的《SGLT2抑制剂和GLP-1亚基抑制作用治疗法2DF乳癌的药理学实践读常为》（都有简称并能引荐）实施。该读常为依据BMJ并能引荐（BMJ Rapid-recommendation）规范和标准步骤，以病变实用性为读常为格外进一步，开才会来自全世界十余个国家激素、膀胱内、全总目现代医学、老年现代医学等药理学现代医学专家和方法生常为学家缩编药理学情况拟定诊疗战略，并与国际上顶级迹象还原团队利用最佳循证现代医学迹象。该读常为的高度数据分析的迹象和引荐看出常为件为药理学实践中所的医病合作管理者发放了似乎，而这些常为件和贴近药理学的管理者种系统恰似乎对现状全总目精神总旨在2DF乳癌诊疗发放务实的努力。

1、并能引荐对SGLT-2抑制剂和GLP-1亚基抑制作用用作的建议

本并能引荐适运用于药理学精神总目接诊2DF乳癌病变时，考虑到是不是竣工SGLT-2抑制剂和GLP-1亚基抑制作用的药理学过场。在并能引荐中所，这两种抑制剂的自由选择依然继续依赖于皮质醇或淀粉酶血红亚基水平，而在于孔径心肌梗死及膀胱脏传染病效用，根据病变5年左右牵涉到心肌梗死、膀胱脏传染病及死亡效用开展预见，进一步判断用药。并能引荐超强调，应以原则上换用经本地详细资料验证的满足药理学必须的2DF乳癌效用预见模DF开展孔径效用评估（例如现状可参考China-PAR模DF）。而当很难较难的效用预见模DF或模DF不可用（如China-PAR模DF测算格外加复杂，如无常为件努力不太可能在诊所过场采用）时，并能引荐根据药理学精神总目习惯，实施了简化国际版效用分层。

无系统化心肌梗死传染病及慢性膀胱脏病，且心膀胱危险性各种因素较少（不多于3个）

无系统化心肌梗死传染病及慢性膀胱脏病，且心膀胱危险性各种因素少（3个以上）

已治疗系统化心肌梗死传染病（最主要结核病或卒中所），且无慢性膀胱脏病〔最主要预估膀胱小球晶状体率（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或胃白亚基排泄率≥30 mg/24 h或胃白亚基肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已治疗慢性膀胱脏病，且无心肌梗死传染病

同时治疗心肌梗死传染病和慢性膀胱脏病

心膀胱危险性各种因素最主要老年人（年龄>60岁）、男性、高危族印度人（亚印度人、安哥拉印度人和法国印度人）、心肌梗死或膀胱脏传染病先辈、正在香烟、尿酸异常、皮质醇压制不即使如此及血压压制不即使如此。其中所尿酸、皮质醇和血压压制不即使如此可参考如下标准：总炎≥5.2 mmol/L或高密度脂亚基炎（HDL-C）6.5%为皮质醇压制不即使如此，而血压>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为血压压制不即使如此。

并能引荐对于无系统化心肌梗死传染病及慢性膀胱脏病的2DF乳癌病变根据是不是多于3个心膀胱传染病危险性各种因素开展拆分：≤3个心膀胱危险性各种因素的组趋向于于那些很强最高心膀胱效用的2DF乳癌病变，而>3个危险性各种因素的组格外趋向于于那些心膀胱效用高于最高效用，却低于心膀胱传染病二级卫生保健的病变。

在确认年轻人后，并能引荐分别测算出来5条引荐见解：

在无系统化心肌梗死传染病及慢性膀胱脏病且心膀胱危险性各种因素较少的2DF乳癌病变中所，在考虑到是不是加用SGLT-2抑制剂或GLP-1亚基抑制作用时，应以与病变必要争论其效用和得益，但不值得注意引荐SGLT-2抑制剂或GLP-1亚基抑制作用（要强引荐）。

在无系统化心肌梗死传染病及慢性膀胱脏病且心膀胱危险性各种因素少的2DF乳癌病变中所，应以与病变必要争论效用和得益，引荐考虑到用作SGLT-2抑制剂（要强引荐），而不值得注意引荐GLP-1亚基抑制作用（要强引荐）。

在病有心肌梗死或膀胱脏系统化传染病之一（而非同时病心肌梗死传染病或慢性膀胱脏病）的病变中所，应以与病变必要争论效用和得益，引荐考虑到用作SGLT-2抑制剂或GLP-1亚基抑制作用之一（要强引荐）。

在同时病有心肌梗死及膀胱脏系统化传染病的病变中所，值得注意引荐SGLT-2抑制剂（超强引荐），在与病变必要争论效用和得益后，也可引荐考虑到用作GLP-1亚基抑制作用（要强引荐）。

当病变只需在SGLT-2抑制剂和GLP-1亚基抑制作用彼此之间做自由选择时，难以实现GLP-1亚基抑制作用的效用及得益，相当多是其给病变所带来的用作负债累累（在此之前现状主要低收入报销仅限于的GLP-1亚基抑制作用多为每日1~2次皮射），格外趋向于于用作SGLT-2抑制剂，但该决定比如说必须在与病变必要争论效用和得益后做（要强引荐）。

“超强引荐”同义施压（这里同义两种新DF降糖抑制剂）所带来的效用和得益的相似之处格外加清楚，引人注意支持用药（或不用药），在大多数情况下大多数病变均才会自由选择用作（或不用作）该施压。这时，药理学精神总目至少只需简单解说用药的旨在、效用和得益以及细则方可。至少当药理学精神总目发现一些相当多情况，或病变相当多提出一些合理的顾虑时，似乎不采纳该引荐见解。

“要强引荐”则同义施压所带来的效用和得益并非十分清楚，其衡量标准因人而异。例如有些病变对终末期膀胱病慢性ACS的境遇平衡状态相当多不能接受，而对死亡的普及性反而较高。同时另一些病变则相反。这种相似之处被称为病变的实用性观或偏好。这时，必须药理学精神总目将抑制剂的效用和得益信息客观地告知病变，使其在精神总旨在同义导下理性地做符合自己决定。这一操作过程被称为医病合作管理者——精神总目在这一操作过程中所除了注意病变的管理者本身，务必要认真质问病变做这一管理者的理由，确保病变做的管理者必要理性，而非基于不必要信息或相当多精神平衡状态。

SGLT-2 抑制剂和 GLP-1 亚基抑制作用药理学应以用方向上

2、药理学精神总目如何开展药理学管理者 当药理学精神总目考虑到是不是在2DF乳癌病变中所加用SGLT-2抑制剂或GLP-1亚基抑制作用中所的一种时——相当多是当皮质醇压制不佳，或病情出现变化时（如新治疗了结核病或发现胃白亚基排泄率降低或eGFR增高）——药理学精神总目应以着眼于竣工这两种抑制剂的效用和得益。得益各个方面： （1）SGLT-2抑制剂对病变所带来的得益最主要死亡、非窒息性心肌梗死、膀胱衰竭（必须ACS）、因胃毒症住院和格外加严重高皮质醇的效用降低，同时似乎带来近2 kg的微总质量增高。 （2）GLP-1亚基抑制作用的得益与SGLT-2抑制剂相似，但对胃毒症住院的保护较要强，而格外似乎减少非窒息性卒中所的效用，微总质量千分之减少约1.5 kg，境遇总质量也有一定提升。 安全性各个方面： （1）SGLT-2抑制剂也似乎所致生殖道感染者效用成倍降低，男性生殖道感染者通常为炎，而在妇女为炎。 药理学精神总目应以必要评估用作该抑制剂后牵涉到生殖道感染者的效用，并提前采取卫生保健措施。 例如保持每天不少于1次的才会清洁。 如果牵涉到无故生殖道感染者的表现，不容忽视，应以及时到的医院就诊。 （2）用作SGLT-2抑制剂的病变也有很小的似乎性牵涉到乳癌酮症酸中所毒。 应以注意SGLT-2抑制剂具微的酮症或酮症酸中所毒，病变皮质醇通常无引人注意增高（随机皮质醇<13.9 mmol/L），如经及时处理，一般不才会带来格外加严重损害。 但应以注意提醒病变因胃肠道传染病出现腹泻、呕吐等不适，或必须术前禁食禁饮，则必须根据情况考虑到是不是只需暂停SGLT-2抑制剂的用作，或适当系统对血清β羟丁酸或胃酮水平，不能因皮质醇不高而排除酮症的似乎性。 一旦牵涉到血酮或胃酮增高，则根据情况采取必要的处理措施，保障病变基本的碳水化合常为营养。 但在难以实现SGLT-2抑制剂具微酮症或酮症酸中所毒牵涉到效用很低，且很少带来格外加严重后果，因此对于大多数低效用病变无只需减少SGLT-2抑制剂的用作。 （3）另外一些深入研究曾报告SGLT-2抑制剂似乎带来低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些病变降低截肢的效用，但在本并能引荐具微的系统评价中所并未得到表明，在此之前尚不足以阻碍药理学管理者。 （4）2DF乳癌病变用作GLP-1亚基抑制作用的主要顾虑为牵涉到不能耐受的格外加严重胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1亚基抑制作用具微胃肠道不良加成似乎通过减少进食，进而提高病变减重和降糖的，但药理学精神总目在消除病变对用药后引起进食减少而“营养不良”的顾虑同时，仍应以重视阻碍病变境遇总质量的胃肠道不良加成，这些不适对于部分病变似乎带来比乳癌本身格外大的痛苦。 （5）并能引荐中所GLP-1亚基抑制作用的引荐位置略低于SGLT-2抑制剂的 一个重要原因是由于皮射所致的用作负债累累。 本并能引荐在平衡效用和得益时主要是基于在此之前最为常用的每天注射1次的GLP-1亚基抑制作用开展的。 每周1次皮射才会可显著减少2DF乳癌病变对皮射制剂的反感。 当然，这些考虑到在病变中所存在高度异质性，具微管理者时应以在必要了解病变的想法后一同做管理者。 （6）以往深入研究曾提出GLP-1亚基抑制作用似乎与胰腺炎、胰腺癌、炎道传染病和甲状腺滤泡细胞癌的效用降低有关，但这些不良事件牵涉到率很低，且未被提高灵活性系统评价表明。 3、如何用作并能引荐

并能引荐的Facebook国际版针对药理学精神总目不至少发放了数据分析总结常为件（visual summary），还发放了运用于医病合作管理者的MATCH-IT交互常为件（）。药理学精神总目在当初向病变引荐SGLT-2抑制剂或GLP-1亚基抑制作用时，可以通过MATCH-IT交互常为件并能转发读常为引荐见解及其依据。这些常为件精确易懂，药理学精神总目用作时不必像读到传统读常为一样，必须把具微的引荐内容可及病变潜在的效用和得益烂熟于心，而后再继续开展药理学实践。这些常为件相当多较难从事非乳癌专总旨在全总目精神总目和普通内总目精神总目。

当药理学精神总目在诊所或病房接诊某一病变时，首先确切目标年轻人分类学，随后定位到也就是说以的引荐条目。药理学精神总目可以并能读到针对该病变的引荐见解，如必须开展医病合作管理者可以浏览者下面的迹象详细资料（evidence profiles），查看用作或用作这两种抑制剂之一所也就是说以计量的效用和得益。随后的个微化考虑到（individual consideration）中所最主要了关键实践其所（practice issue），同义出药理学精神总目在用作中所的具微细则和用作小技巧。如希望通过该并能引荐开展医病合作管理者，还可以进一步浏览者Facebook上的MAGICappURL（#/guideline/j1Wqrn）踏入MAGICapp平台开展读常为转发。该平台可以转发读常为摘要，其中所的深入研究迹象（research evidence）常为件可以发放完整的迹象详细资料。而管理者辅助（decision aids）常为件可以努力病变格外快速容易的明白其是不是竣工抑制剂所带来的效用和得益，降低医病沟通灵活性，使在诊所诊间或病房床旁实现乳癌用药的医病合作管理者视为似乎。

4、如何是非淀粉酶血红亚基和皮质醇压制 该并能引荐和近些年来多项药理学实践读常为中所所采用的“基于孔径效用的管理者种系统”中所，淀粉酶血红亚基和皮质醇系统对带来的努力极其极少。在该并能引荐中所，皮质醇压制不满意至少作为心膀胱传染病的危险性各种因素之一，运用于拆分无系统化心肌梗死传染病及慢性膀胱脏病病变的孔径效用分类学。那么，淀粉酶血红亚基和皮质醇压制是不是就不重要了呢？这个情况要从两各个方面回答。 一各个方面，淀粉酶血红亚基“达标”（或称超过个微化压制目标）作为乳癌治疗法方案自由选择依据的威信不太可能被要强化了。淀粉酶血红亚基近些年来已视为乳癌管理中所最稳定加成皮质醇近十年压制的重要替代起始站（surrogate outcome）。但替代起始站仍然不是病变重要的起始站（patient-important outcome，PIO），至少当缺少PIO时才才会利用替代起始站开展药理学管理者。随着大量乳癌心肌梗死拮据深入研究（CVOT）结果的出炉，SGLT-2抑制剂和GLP-1亚基抑制作用早大量PIO的迹象，且并很难发现淀粉酶血红亚基或其他压制同义标对其存在显著阻碍。因此，在此之前所采用的“基于孔径效用”的治疗法战略在循证现代医学上比起基于淀粉酶血红亚基的管理者格外加可靠。如果从历史的眼光是非乳癌的系统对同义标，从过去的胃糖、空腹皮质醇到现在的淀粉酶血红亚基，其药理学意义均很强这两项。这些替代起始站的实用性本身是临床深入研究根据其与PIO的具微性视作的，而随着人类对现代医学和生常为学认识的大幅缓和，这些替代同义标将大幅迭代，直到PIO可以直接同义导药理学管理者。药理学精神总目和病变应以随时意识到2DF乳癌的治疗法旨在是通过卫生保健肺炎提高病变的境遇总质量，延长病变寿命，皮质醇压制本身至少是一种手段，而并非2DF乳癌的治疗法旨在。 另一各个方面，PIO为简而言之的药理学管理者这两项可以让淀粉酶血红亚基退出历史舞台吗？答案不太可能是不是定的。本并能引荐中所，至少难以实现心肌梗死、肺炎、胃毒症和膀胱脏等替代起始站，而并很难难以实现乳癌的神经损害、地中损害、乳癌具微感染者和乳癌的急性肺炎。这些乳癌肺炎的防疫并非不重要，但仍缺少一些PIO简而言之的迹象，而在该并能引荐中所能够说明了。难以实现心肌梗死传染病及慢性膀胱脏病为乳癌最主要的传染病负债累累举例，在根据该并能引荐竣工或不竣工SGLT-2抑制剂和GLP-1亚基抑制作用后，仍只需核查淀粉酶血红亚基和皮质醇压制情况，并参考其他药理学实践读常为是不是竣工其他降糖抑制剂或胰岛素。 5、其他用药细则 并能引荐还解说了其他实践其所（practice issue）。例如，用作SGLT-2抑制剂时可考虑到多饮水，以避开口干和卫生保健脱水。根据美国食品药品监督管理局（FDA）审批规定，恩格列净不应以运用于eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的病变，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不应以运用于eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的病变。如病变早膀胱功能衰竭或已在接受ACS则不应以继续用作SGLT-2抑制剂。GLP-1亚基抑制作用应以注意在30 ℃都有环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽应以在25 ℃都有保存）。 SGLT-2抑制剂和GLP-1亚基抑制作用单独用作均不引起低皮质醇，但如与其他存在低皮质醇效用的抑制剂（如胰岛素或磺脲类）联用时似乎才会有低皮质醇效用。因此，在皮质醇达标或接近达标的2DF乳癌病变中所竣工两种抑制剂之一，则应以注意将有潜在低皮质醇效用抑制剂的剂量减少20%~50%，或转化为相对低超强度的治疗法。 6、总结 SGLT-2抑制剂和GLP-1亚基抑制作用可以有效降低2DF乳癌病变的心肌梗死传染病及慢性膀胱脏病效用，但也存在潜在的效用和用药负债累累。药理学精神总目应以着眼于病变的实际情况及合理偏好，合作实施符合病变的个性化方案。2021年5月新颁布的《SGLT2抑制剂和GLP-1亚基抑制作用治疗法2DF乳癌的药理学实践读常为》BMJ并能引荐为现状全总目精神总目在药理学实践中所换用这两种抑制剂发放参考，并可作为医病合作管理者的辅助常为件。

专家除此以外

李舍予，现代医学博士，西安交通大学棱果的医院激素糖类总目副教授，学士学位深入名教授前辈。四川省学术和技术开发带头人后备继任人（第十三批），西安交通大学棱果的医院中所国循证现代医学中所心循证评价与并能读常为深入实验室副组长/中所国MAGIC中所心制订负责人，中所华乳癌学才会肥胖与乳癌学组副主席，四川省卫生保健现代医学才会激素糖类性传染病防控分才会副组长副主席，四川省现代医学才会心身现代医学专委才会副主席，四川省精神科协才会激素糖类总目精神科分才会秘书，四川省医促才会甲状腺及甲状旁腺传染病专委才会常务副主席，四川省医促才会乳癌及糖类性传染病专委才会副主席；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等英语文摘编辑委员才会，《中所国全总目现代医学》杂志青年编辑委员才会，Diabetes Care，Diabetes等80余种除此以外文摘审稿人。主持人国家自然总目学基金、四川省总目技厅总目研课题等多个总目研项目，作为第一创作者或通信创作者在BMJ、Diabetes Care等国内外文摘发表论文数十篇，曾作为药理学主席牵头实施国际上乳癌药理学实践读常为。

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编辑 | 张小龙