半硬性小管镜术的步骤解析

半硬性小管透心法 (URS) 于 1989 年首次推出新，已成为小管囊肿、脏路表皮癌和小管平坦的规范疗法原理。本章有助于介绍半硬性 URS 的基本上的系统设计以及在手心法操控过程中所克服一些兼具挑战性的必要条件的一些技巧和窍门。

一、心法前准备

手心法前，能够对症状顺利进行单独评估。同样病症应该有数既往小管囊肿病症、乳腺癌病症（淋巴瘤、白血病、宫颈癌、移行细胞癌等）、自身自身免疫疾病（IgG4 病）、传染病（结核病）、子宫内膜异位症或腹主动脉瘤。还应该慎重考虑对颈椎区域顺利进行放疗或手心法，以判断不足之处小管平坦的效用。实验室检验有数膀胱功能和凝血试验。在手心法早晨为了让肝脏超声或肝脏、小管和小肠 X 新线检验 (KUB) 以必需不粉红色囊肿的过后长期存在意味著是有用的，除此以外是对于小管小肠交界处 (UVJ) 囊肿。静脉膀胱盂核磁共振或计算机断层扫描最大限度描绘获合的系统的组织学结构设计。能够在心法前回顾放射学检验以详述计划书手心法，有数囊肿的不等、前面和量。心法前小管铝制心法并不常常必要的，但它在疗法膀胱囊肿不足之处比小管囊肿在无囊肿率和并发症不足之处有愈来愈明纯的益处。

虽然没有人强有力的证据支持暂时性可用防生素对减低止痛理学脏路染病 (UTI) 的益处，但 URS 后溃疡脏和菌脏的暴发率即使如此可以降较低。加拿大泌脏外科学但会 (AUA) 和北美泌脏外科学但会 (EAU) 指南现在决定对所有泌脏外科疗法顺利进行围手心法期防生素预防，以预防败血症或肝脏染病。单次剂量足以心法前给止痛。Knopf 等人支持暂时性可用钠喹迪酮。减低心法后脏路染病。染病效用降低意味著是由于黏膜烧伤、手心法星期顺延、洗涤引起的膀胱内压升更高或染病的囊肿。对于疑似染病或染病更高危的症状，决定心法前检验脏培养出新来并完成防菌疗法。在知悉同意的过后性下，应该始终提及器械的效用，例如，小管闭环收场、小管后遗症、心法后染病和小管平坦。

症状处截石位。全身比脊椎愈来愈举荐用于顺延手心法，因为呼吸运动破坏性较大，如果在手心法操控过程中所能够，可以暂时停止。在选定的症状中所，静脉精神状态或局部也是合适的，其评鉴更高，心法后丧失星期细。整个手心法操控过程中所过多的症状伸展，意味著所致小管烧伤。

二、小管；大静脉服用

在计算机的系统开始时，侧重范围和白平衡是必不可少的。通过小肠透检验彻底检验小肠，以确认没有人都是小肠囊肿或。应该防止对小肠颈致使过多的后遗症。心法中所溃疡肺脏应该做好喉咙处理，以保有不错的看不见，除此以外是松弛、有毛细血管的症状。双侧小管；大 (UO) 可沿小管之间颅顶在距中所新线 1-2 cm 处对称识别。对于正中所叶引人注目、比较严重小肠小梁演化成、小管重新植入、泌脏的系统重复、小管膨出新、憩室或长期存在 UVJ 的症状，则但会相遇困难。一旦UO能够被识别，获释减慢的小肠，以防止双侧 UO 被内壁内小管上的小肠负荷JPEG。然后，将小肠透撤回到小肠颈部，以愈来愈好地适配小管之间颅顶。UO的血液加压和小管的不稳定性排泄最大限度探究UO的正门。否则，通过将导缇尖端从小肠透检验中所张开，沿着小管内颅顶减慢。如果早就摆放在了管，也可以试着从膀胱造；大管静脉内服用靛蓝豚鼠或亚甲蓝。对 UO 的隔断意味著能够通过双极环在孔；大上顺利进行经直肠摘除，以减低孔；大的过份喉咙。UO的血液加压和小管的不稳定性排泄最大限度探究UO的正门。否则，通过将导缇尖端从小肠透检验中所张开，沿着小管内颅顶减慢。如果早就摆放在了管，也可以试着从膀胱造；大管静脉内服用靛蓝豚鼠或亚甲蓝。对 UO 的隔断意味著能够通过双极环在孔；大上顺利进行经直肠摘除，以减低孔；大的过份喉咙。UO的血液加压和小管的不稳定性排泄最大限度探究UO的正门。否则，通过将导缇尖端从小肠透检验中所张开，沿着小管内颅顶减慢。如果早就摆放在了管，也可以试着从膀胱造；大管静脉内服用靛蓝豚鼠或亚甲蓝。对 UO 的隔断意味著能够通过双极环在孔；大上顺利进行经直肠摘除，以减低对孔；大的过份喉咙。

记下 UO 的前面后，保有小管透喙部邻有数 UO，并使其与孔；大平行，为了让安全性导缇填充（由此可知9.1a）。当感应该到电阻时，据估计填充导新线的西南方和不再填充的西南方。额外的力量则但会所致过多的囊肿推回或对脏路表皮致使后遗症。有时，导缇但会在 UVJ 段封闭。在末端开；大的 5 Fr 小管支架的为了让下，胶体尖端导缇可以为了让导缇跨越变化多端的曲新线（由此可知9.2a）。胶体导缇倾向于以较较低的假腔效用想到自己的方式，并且小管支架可以在导缇上前进以获得额外的便是。如果即使如此困难，可以可用光影来慎重考虑到小管下段的组织学结构设计。例如，鱼钩标准型小管意味著浮现在肿大的症状背上（由此可知9.2b）[1]。防止浮现反复戳UO，否则但会所致进一步的小管水肿和溃疡。将导缇事前放到刚性 URS，然后在 URS 的看清下将导缇的尖端填充 UO。

由此可知 9.1 将导缇填充小管，将小肠透喙沿内壁内小管的中轴新线邻有数小管；大 (a)。通过沿导缇“骑在顶端”或“后退猴子”加速 URS (b)。以从右手为支点，以为了让 URS 在填充操控过程中所保有稳定。离开小管时保有Nelaton管过后灌注，以保有较较低的膀胱内粘液负荷（c）。由东向西转动意味著最大限度 URS 通过右小管的内壁内其余部分 (d)。排泄期之间的牙龈皱襞有时但会企由此可知 URS 前进。来时等待排泄结束（e）

由此可知 9.2 铂锂迪芯大湖导缇：库克Corporation的 BiWire® 有助于为小管闭环提供两种为了让，其意义在于底端是直的，另底端是倾斜的。Fishhook小管支架，也称做“J 形小管”，与松弛不足之处的症状的远端小管配置 (b)

三、URS 离开小管

在 URS 离开直肠先前，能够对小管中轴顺利进行充分油脂以减低推进力。尽管安全性导缇的必要性长期存在争议，但 EAU 指南决定可用它以准许重复离开小管。由惯用手顺利进行的 URS 有数似于UO，然后通过骑在导缇上或在导缇右侧猴子而后退伸展（由此可知9.1b）。下方支撑作为 URS 后侧的支点可以保有稳定性（由此可知9.1c）。右小管由东向西稍微转动 URS，从右小管由上而下转动，以为了让其通过 UVJ 的水准段（由此可知9.1d）。或者，能够通过 URS 的第二根导缇推入小管，使 URS 在两条导缇之之间通过，也称做“铁轨”（由此可知9.3b））。如果即使如此难以通过内壁内小管，劝慎重考虑同时通过 20 ml 止痛剂顺利进行脉冲洗涤或可用连续扩大器/海氏支架扩大小管（由此可知9.4a）。在某些过后性下，UVJ 木头则但会企由此可知孔；大的通过。可以慎重考虑用抓钳挑出新引人注目的囊肿或用激光器击碎囊肿。此外，也可以可用切开平坦的小管；大或用柯林斯环将囊肿榴弹出新。一旦 URS 顺利离开小管，Nelaton 支架在手心法操控过程中所提供血液浮动，以保有小肠排空而不JPEG小管内壁内其余部分并降较低小管内负荷。

由此可知 9.3 小管扭结与 UPJ 处的黏膜皱襞封闭小管囊肿右侧的出新；大。(a) 采用安全性导缇和指导导缇双导缇的系统设计扩大小管，然后中段小管。然后，URS 在导缇之之间后退猴子 ( b )

由此可知 9.4 由助手可用 20-ml/50-ml 止痛剂手动泵。(a) Richard Wolf Corporation的 Uro-Pump 意味着了负荷控制的流体洗涤，通过自由为了让的连续负荷和容量意味着了很好的看不见。负荷精确测量优化了心法中所的负荷控制 (b)

有时，在 8-10% 的手心法操控过程中所，则但会相遇由于小管平坦所致离开小管闭环收场的过后性。可以先试着较大直径的URS。应该注意在小管平坦的症状中所，平坦肺脏但会比较严重包裹 URS 或导缇。如果对导缇作用于不相应的拉力，则但会暴发 PTFE 涂层导缇大块。如果在手心法操控过程中所感觉到突然失去张力，劝好似地对导缇作用于稳定的拉力。然后，在实质上撤回后检验导缇尖端的连贯性。大湖导缇不一定由铂锂迪制成，兼具愈来愈更高的柔韧性和防扭结性。铂锂迪芯导缇，无论是直尖还是斜尖，都可以让外科医生在困难的组织学结构设计中所导航。因此，当小管平坦或变化多端的小管封闭时，它不一定起到救星的作用。大湖涂层使这些电新线除此以外滑，很容易从病人背上滑出新。每当大湖导缇建立初始闭环时，愈来愈换规范导缇是维持闭环的愈来愈安全性原理。一些导缇可以通过撤回举办活动芯来调整柔性尖端的尺寸。

内科外科医生熟识不尽相同导缇设计之之间的优缺点很最重要，这意味著最大限度克服困难的过后性。能够时，一些外科医生但会重新考虑通过小管铝制顺利进行正向小管扩大，并在 7-14 天后重新为了让手心法，这能够愈来愈多的计算机的系统和星期来顺利进行最终手心法。其他人则希望通过扩大支架或海氏扩大器来积极地顺利进行扩大。与同中轴扩大器相比之下，海氏扩大器却是愈来愈安全性，后背愈来愈少。这些扩大器通过小肠透下的电新线摆放在。由此可知像便是对于必需平坦段被海氏的不透放射标记散布很最重要（由此可知9.5）。因此，水溶性用于使海氏减慢。确认海氏在没有人胸部的过后性下实质上扩大，以意味着充分扩大。根据气球的设计，最大充气负荷可以承受更高达 20 个大气压。

由此可知 9.5 由于小管平坦，主要离开小管收场。(a) 小管平坦段用胶带标记，在光影便是下用海氏扩大器扩大。(b) 膀胱盂比较严重扩大，上段小管变化多端。(c) 确认平坦尺寸被海氏扩大器很好地散布 (d)

决定以定值而好斗的力量后退伸展 URS。在 URS 加速操控过程中所，将管腔保有在视由此可知的中所心其余部分，导缇几乎没有人引人注目，以中段小管。在小管排泄期之间暂时中止片刻（由此可知9.1e）。相遇推进力时不想用力增进或降低过多的力来弯曲中轴，这一点很最重要。任何牙龈撕裂或后背都但会所致意味著的外伤性小管平坦。手泵或机泵相应洗涤最大限度正确扩大小管，保有看不见清晰（由此可知9.4）。

四、可用 Guidewire 和 URS 绕过障碍物

在 URS 期之间，不一定决定可用安全性导缇，以便在相遇任何问题时尽快填充铝制。规范 PTFE 导缇或胶体尖端新线都可以不感兴趣并跨越受直接影响的囊肿。安全性导缇应该尽意味著邻有数直肠互换，以免意外移位。一旦导缇不会通过嵌塞囊肿的封闭，“台球”的系统设计可以应该用将囊肿从有数端清空到愈来愈宽的空之间，除此以外是对于 UVJ 囊肿（由此可知9.6）。如果这种操控收场，可以慎重考虑故意地将囊肿大块。之后，尽快填充导缇。在囊肿顶端辨认出任何可疑的混浊溃疡液染病，尽快加压膀胱积水并顺利进行脏培养出新来（由此可知9.7）。能够尽快摆放在铝制，手心法应该推迟到染病给与很好的疗法后。在丧失室密切监测永生征状，以辨认出溃疡毒血症的20世纪迹象。

由此可知 9.6 由于受阻的 UVJ 囊肿，内壁内小管扩大。由于怀疑化脓性炎症自由基该，注意到小管；大平坦。(a)URS 通道后平坦孔；大随后扩大。(b) 试着将导缇填充嵌石之外作为安全性导缇。(c) 激光器薄膜泥土心法 (d)

由此可知 9.7 URS 跨越封闭肺脏时浮现溃疡液。尽快从小管抽吸溃疡液并分送去顺利进行脏培养出新来

小管梗阻可所致小管有数端“Z字标准型”扩大和肝脏增大，降低URS加速的难度（由此可知9.8a）。当相遇变化多端的小管时，首先填充导缇以慎重考虑到正确的正向。然后，将URS保有在亨特的小管正上方，然后水准伸展以中段小管（由此可知9.8b）。用止痛剂抽吸血液有时意味著最大限度获释小管。否则，将症状移转到到特伦内尔伯卧位则但会使小管在惯性作用下伸直至扩大的肝脏。通过在肋缘右侧的侧翼上用鞭子向上和向内增进肝脏的 Mertz 手部也是中段小管的有用的系统设计。

由此可知 9.8 由于小管换用，上段小管呈 Z 形袢变化多端。(a) 在亨特保有稳定，因为呼吸不一定但会所致小管剧烈起伏。向导缇正向水准伸展，在想到小管有数端的偏移时后退加速（b）

五、泥土与提合

心法前应该根据囊肿不等及其前面必需泥土和放入装置，以减低反冲泥土。镥激光器是最常用和最有效的的系统设计（由此可知9.9）。如果计划书可用柔性 URS 或木头，则应该为了让相应的激光器光纤尺码。根据不尽相同的过后性，可以根据不尽相同的脉冲周期、电磁场和频率来调整激光器设置，例如大块、爆米花或煤烟模式。随着电磁场的降低，不尽相同的灌注率则但会暴发热烧伤。因此，在过后灌注容量的有效以外保有激光器功率尽意味著较低。另一不足之处，气动/榴弹道和超声器材兼具愈来愈大的反冲效用，更高达 5-40%。

由此可知 9.9 Richard Wolf Corporation的镥激光器在 230 V、50/60 Hz 电磁场设置下在囊肿泥土心法、消除平坦和气态不足之处兼具纯着占有优势。(a 波士顿科学Corporation的 Auriga™ 30 镥激光器应当上于囊肿手心法和消融，兼具薄弱的电磁场和三种脉冲宽度模式，应当上于不尽相同的适应该症 ( b )

为了获得不错的能见度，能够通过巧妙地推入和关闭容量控制旋塞来保有充裕的灌溉容量（由此可知9.10）。大多数过后性下，在负荷高于 40 cm 水 (30 mmHg) 的过后性下，惯性麻豆洗涤足以完成简单的手心法。降低洗涤负荷以更佳看不见，例如有烟雾的囊肿、小管息肉或任何直接影响看不见的溃疡。然而，这种操控但会降低小管内和膀胱内负荷，所致囊肿被推回膀胱盂。在先前的研究成果中所也仔细观察到进一步的急性负荷不足之处的膀胱烧伤或并发症。因此，在手心法操控过程中所保有肝脏的系统的较低压对于预防心法后痛楚、膀胱盂静脉回流和的山破裂很最重要。

由此可知 9.10 通过控制容量控制旋塞阀保有充裕的灌溉容量

囊肿能够破碎小至激光器薄膜直径高于5毫米的尺码。对于量较多或逆行加速效用较更高的囊肿，如果梗阻肺脏远端未曾浮现小管平坦，可试着合石。为防止囊肿迁离到膀胱盏中所，可以将症状移转到到特伦内尔伯卧位，患侧向上转动。合石器被相信是最安全性的合石产品。合石篮造标准型多样。螺旋合石篮可以由双新线、三新线、四新线或五新线设计制成，使其愈来愈容易转动然后捉到木头碎块。最有数在无尖端木头中所的创新不仅最大限度在均受尖端干扰的过后性下捉到膀胱盏囊肿，而且还减低了进一步的牙龈烧伤。在合石操控过程中所，将合石篮尖端保有在囊肿之外，然后推入小管上段的合石篮，然后慢慢向后吊车，以使囊肿被捉到并重新适配（由此可知9.11）。后撤时应该在邻有数 URS 尖端的地方清楚地想到合石篮和囊肿，这样可以随时仔细观察小管黏膜。应该防止“盲目合石”。将囊肿保有在稳定的正向或有限小以便清空将最大限度清空。如果囊肿即使如此太大而不会通过管腔，劝同时用激光器将囊肿大块。但劝必需合石篮完好无损，不但会被激光器损坏。如果在泥土后木头被锁住并且不会伸展，劝用激光器切开合石篮新线以将其获释。

由此可知 9.11 用合石篮以正确的正向放入木头。将合石篮直接放在视新线下，以防止沿小管撕脱黏膜

五、心法中所底片

当不慎重考虑到正向、相遇潜在的小管烧伤、小管平坦或盲端小管时，最难可用X光影。溶解的水溶性可以从逆行 URS 或顺行膀胱造；大管流过，用作描绘组织学结构设计和囊肿前面的路新线由此可知（由此可知9.12）。如果辨认出水溶性有任何外渗，最难不想独自顺利进行，并尽快摆放在铝制重启手心法。否则，可以通过可用洗涤负荷在通道中所可用安全性导缇对假腔顺利进行静脉服用来进一步引入较大的 URS。

由此可知 9.12 逆行光影纯示骶髂脊椎正右侧的下方小管平坦段。可以精确测量平坦段的尺寸和到小管；大的西南方。在愈来愈进一步的疗法计划书中所慎重考虑这些参数。(a) URS 联合顺行光影纯示下方小管粘液交界处实质上梗阻。辨认出导缇斩断错误偏移 (b)

可以在光影下精确测量平坦的尺寸，以重新考虑进一步的疗法计划书（由此可知9.12a）。对于平坦段更长的症状，可以试着可用海氏扩大器来加速 URS。同时，可在光影便是下填充导缇，以必需导缇适配于膀胱盂，而不是小管外之间隙。如果 URS 仍不会加速，摆放在小管铝制并推迟插手。

六、小管平坦的处理

随着URS的系统设计的进步，泌脏外科疗法作为疗法小管平坦的一种为了让，有数逆行海氏扩大和小管内切开心法。基本上上，高于2 cm的细平坦段和占膀胱功能25%以上的同侧膀胱其余部分愈来愈适合这种的系统设计。海氏扩大纯示出新不错的结果，成功率更高达48-82%。激光器内膜切开心法多采用镥激光器，出新生率较低，丧失星期细。在看清下，在小管中所段的远端和有数端小管的前端顺利进行切；大。在想到小管外碳水化合物先前能够有限的深度。决定心法后放于小管铝制以增进小管愈合并减低复发性平坦。有举办活动性染病、平坦段很细至少 2 cm 或膀胱功能差的症状禁用小管透疗法。

七、脏路表皮病理学的诊断和疗法性 URS

URS准许实质上仿真小管、膀胱盂和获合的系统。在意味著被误相信病理辨认出的操控过程中所，避免浮现好像和导缇引起的不足之处后遗症。在都只和原位癌中所可以更高灵敏度丝氨酸地获合血液细胞学。集合的系统中所的可以可用合石篮或检查和钳顺利进行检查和。基于小管透检查和的乳腺癌分期不一定是不准确的。较低效用乳腺癌症状可慎重考虑可用镥激光器顺利进行内透消融。可摆放在小管支架用于心法后防生素。

八、退透

手心法完成后，好似减慢地放入 URS，除此以外是如果先前早就通过了紧绷的下小管。由于平坦肺脏可以撕开URS的中轴，因此在向后拉时来回转动URS以防止小管撕脱或烧伤（由此可知9.13）。仔细检验意味著在上行操控过程中所都是的牙龈烧伤或内壁内囊肿。此外，向下伸展的看不见意味著更高度暗示小管烧伤的效用。安全性导缇应该尽快到位，以确认铝制准确安全性填充。

由此可知 9.13 退透时意味著暴发小管撕脱，多与合石篮或小管下段平坦同时暴发

九、小管铝制放于

简单的 URS 后不能够小管铝制，因为在无囊肿率和平坦演化成不足之处没有人仔细观察到差别。相反，在铝制放于症状中所检测到愈来愈多与铝制不足之处的泌脏的系统症状、心法后痛楚、染病和愈来愈更高的费用。或者，可以慎重考虑押上星期更长的小管支架或铝制，心法后愈来愈容易放入，以减低铝制不足之处的出新生率。对于有并发症效用降低的症状，如小管后遗症、溃疡、渗入碎块、UTI、意味著的化脓性 URS、膀胱功能破坏或孕妇，应该填充铝制以防止潜在的适时。

为了让正确的铝制应该慎重考虑许多不足之处，有数其尺寸、尺码、材料、预计押上星期、手心法类标准型和外科医生偏好。症状则但会因多余的铝制新磁铁或因铝制细而长期存在移位效用而浮现心法后下脏路症状。症状的身更高和小管尺寸的 CT 精确测量值是数据分析最佳铝制尺寸的可靠原理。老年人或Dreamcast膀胱能够慎重考虑特殊的铝制尺寸。症状的年龄+10岁，已被研究成果报告为老年人铝制恒等式]。较多直径的铝制不一定举荐用于染病或比较严重平坦。不尽相同不等是否与泌脏的系统症状和痛楚有关是有争议的。几项研究成果说明，5Fr 铝制则但会所致愈来愈少的症状，但往往但会愈来愈频繁地移位。

不尽相同的材料、涂层和设计但会直接影响摆放在的难易素质、症状的舒适度和不尽相同素质的结痂。大多数小管铝制都设计有大湖涂层，决定用麻豆加水铝制，以减低摆放在操控过程中所的推进力。应该由助手对导缇作用于有限的张力，并互换在指导场内，使中轴新线尽意味著笔直。一旦铝制未曾能滑过导缇，劝必需导缇正确位于指导通道的中轴新线上。然后，尽量保有小肠透的喙部邻有数 UO，以防止铝制在小肠中所打圈（由此可知9.14）。如果这样的操控即使如此收场，再次检验小管以确认没有人渗入囊肿企由此可知铝制填充。在小管平坦处可以试着可用较大；大径的铝制。

由此可知 9.14 距 UO 较远或与导缇的张力太较低但会使铝制填充靠拢中轴新线，铝制环位于小肠中所。(a) 保有透头邻有数 UO 以便愈来愈好地对铝制作用于力 (b)

理想的铝制放于星期尚不清楚，不一定由泌脏科外科医生根据 URS 期之间的辨认出重新考虑。一到两周是最受举荐。铝制的前面应该由KUB检验，以必需在肝脏和小肠中所获得不错的纤细。如果症状先前有膀胱造；大管，检验膀胱造；大管和小管铝制之之间是否长期存在缠绕也是慎重的。随后的膀胱造；大心法清空能够通过导缇顺利进行，以在光影下中段膀胱造；大心法管的纤细尖端。α-特异性萘和防毒蕈碱疗法最大限度减低铝制不适和出新生率。

结论

URS已成为成功率更高的小管疾病规范诊断和疗法措施。泌脏科外科医生应该熟识其器材和的系统设计技能。慎重和诚恳地遵守泌脏外科的基本上应当可以预防潜在的并发症。同时，辅助器材的创新使内科外科医生能够扩大 URS 的适应该症并克服兼具挑战性的传染病。